SICOB - Società Italiana di Chirurgia dell'Obesità e delle Malattie Metaboliche

	Premessa
	Indicazioni
	Generalità
	Il consenso informato

	Diversione biliopancr.
	By pass biliointestinale
	By pass gastrico
	Gastroplastica verticale
	Bendaggio gastrico
	Pallone intragastrico
	Long Magenstrasse
	Band-Inaro
	Terapia Sequenziale


	softitalia consulting referente Eliana Rispoli segreteria@sicob.org tel. 081.193.138.16 fax. 081.193.084.02

diversione biliopancreatica
a cura di Giuseppe Maria Marinari - Aggiornato al settembre 2006

Storia e note di tecnica
La prima diversione biliopancreatica (BPD) nell’uomo fu eseguita presso l’Università di Genova nel Maggio 1976: si tratta perciò di un intervento frutto della ricerca italiana (suo ideatore il Prof. Nicola Scopinaro) e ormai più che collaudato (30 anni consecutivi di applicazione e più di 100.000 interventi nel mondo, fra BPD standard e sue varianti, di cui 6000 in Italia, la massima parte dei quali a Genova). Il lungo periodo di tempo trascorso dalla prima BPD rappresenta un punto di forza: lo studio dei risultati, tanto dei positivi quanto dei negativi, ha portato ad alcune modifiche che senza snaturare l’idea originale hanno reso la diversione biliopancreatica una procedura non solo efficace ma anche a basso rischio di complicazioni. Dal 2000 l’intervento può essere praticato con accesso laparoscopico.
La BPD si esegue effettuando una resezione gastrica distale (cioè asportando circa i 2/3 dello stomaco compreso il piloro), la colecistectomia (per la profilassi dei calcoli) e la diversione biliopancreatica vera e propria, che consiste nella creazione di un doppio condotto intestinale che ritardi l’incontro fra cibo e succhi digestivi. Nella norma l’intestino tenue (piccolo intestino) è un unico tubo che continua dallo stomaco fino al colon (grosso intestino): nella BPD si divide, senza asportarne alcuna parte, il tenue in due tubi, facendo sì che in un condotto passino gli alimenti (tratto alimentare) e nell’altro le secrezioni digestive biliopancreatiche provenienti da fegato e pancreas (tratto biliopancreatico); i succhi digestivi incontrano il cibo a 50 centimetri dal colon, e solo per questo breve tratto (tratto comune) si mischiano ad esso (Fig. 1).
Esistono delle varianti all’intervento standard appena presentato: una, detta “duodenal switch”, molto diffusa negli USA, dove la gastroresezione è verticale invece che orizzontale (Fig. 2),con risparmio del piloro, e un’altra, detta intervento di Vassallo dal suo ideatore, dove lo stomaco non viene resecato ma prevede il posizionamento di una benderella in materiale riassorbibile intorno allo stomaco (bendaggio gastrico temporaneo).
Meccanismo d'azione
Sia la BPD standard sia le sue varianti hanno come meccanismo di azione il ridotto assorbimento: avere separato il cibo dai succhi digestivi per un lungo tratto di intestino tenue (nostro organo assorbente) ha come conseguenza una ridotta digestione e quindi un ridotto assorbimento degli alimenti, specialmente grassi e farinacei che sono le principali fonti di calorie della nostra alimentazione. Il calo ponderale e il mantenimento del peso raggiunto non sono quindi dovuti a un ristretto regime alimentare: la dieta dopo BPD è sostanzialmente libera, e l’unico alimento la cui assunzione va controllata è lo zucchero semplice (contenuto in frutta, dolci, latte, bibite e alcol), il cui assorbimento non è modificato dalla BPD.
La diversione biliopancreatica è l’intervento più efficace per quanto attiene al calo ponderale e alla cura delle malattie metaboliche che spesso accompagnano l’obesità: ne consegue che i soggetti obesi con alto indice di massa corporea (BMI superiore a 50, cosiddetti “superobesi”) e coloro affetti da diabete tipo II e/o ipercolesterolemia sono particolarmente candidati a questo tipo di procedura.
La libertà nella dieta risolve inoltre molti dei conflitti che spesso affliggono il soggetto obeso: è perciò che la BPD trova specifica indicazione in chi ha un comportamento alimentare di tipo compulsivo (binge eating).


Figura 1	Figura 2

Complicazioni
Le complicazioni chirurgiche immediate (entro i primi 30 giorni postoperatori) sono quelle della chirurgia generale e colpiscono circa il 4% degli operati: infezione di ferita, broncopolmonite, emoperitoneo, embolia polmonare, fistola; la mortalità è dello 0.5-1% a seconda delle diverse casisitiche;
Le complicazioni chirurgiche tardive sono l’ulcera (circa il 3% dei casi), l’occlusione intestinale da aderenze (1% dei casi), e l’ernia della ferita chirurgica (laparocele, circa il 10% dei casi).
Le complicazioni nutrizionali tardive sono, come i risultati sulla perdita del peso, la conseguenza del ridotto assorbimento. Tanti anni di esperienza hanno insegnato come sia molto più facile prevenire le complicazioni a lungo termine piuttosto che curarle: il follow-up nutrizionale è quindi fondamentale. E’ essenziale perciò che gli operati di BPD seguano una alimentazione ricca in carne, pesce, uova, insaccati e formaggi, e per tutta la vita assumano supplementazioni orali di calcio, ferro e vitamine. Le visite di controllo sono necessarie per verificare che l’alimentazione sia corretta e che le supplementazioni siano sufficienti nella dose consigliata. Il follow-up nutrizionale (dieta ricca di proteine + supplementazioni + esami e visite di controllo) può comunque fallire, o per poca collaborazione da parte dell’operato o per eccesso di malassorbimento, e si possono quindi verificare le seguenti complicazioni:

anemia 5%

osteoporosi 6%

carenze vitaminiche 4%

malnutrizione proteica episodica 1%

malnutrizione proteica ricorrente 1%

Reinterventi
La terapia dell’occlusione intestinale da aderenze consiste obbligatoriamente in un intervento chirurgico, mentre molto raramente una complicazione dell’ulcera (stenosi) richiede una soluzione chirurgica.
La malnutrizione proteica ricorrente richiede invece una revisione chirurgica della BPD, indirizzata a restituire del tutto o in parte la capacità digestivo-assorbente al soggetto operato. A questo proposito è interessante notare come sia possibile restituire all’operato la sua capacità digestivo-assorbente: ciò rende la BPD un intervento reversibile da un punto di vista funzionale (ovviamente non da un punto di vista anatomico, in quanto lo stomaco resecato non può essere restituito).
Risultati su peso e malattie metaboliche
La BPD induce un calo ponderale stabile pari a una perdita media di circa il 70% dei chili in eccesso: una donna di 130 kg e alta 160 cm può quindi attendersi di raggiungere in 12-18 mesi un peso di circa 80 kg, ma soprattutto di mantenere il peso negli anni a dieta libera, tenendo solo sotto controllo l’introduzione di zuccheri semplici. In conseguenza dell’ottima riduzione di peso molte delle complicazioni direttamente legate all’obesità scompaiono: sono soprattutto buoni i risultati sull’insufficienza respiratoria (100% di guarigione della sonnolenza detta Sindrome di Pickwick) e sulle apnee notturne. L’ipertensione arteriosa si giova molto del calo ponderale (nella maggior parte dei casi si assiste ad una lenta normalizzazione dei valori pressori con soppressione della terapia), e migliora anche l’insufficienza venosa degli arti inferiori.
I risultati della BPD sul diabete tipo II e sull’ipercolesterolemia sono se possibile ancora migliori: pochi mesi dopo l’intervento, senza terapia e a dieta libera, il 98% dei soggetti affetti da diabete di tipo II e il 100% degli ipercolesterolemici hanno valori normali di glicemia e colesterolo.


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