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generalità
a cura di Pietro Forestieri -
Aggiornato al settembre 2006
Si può, senza alcun dubbio, affermare che, oggi, le
indicazioni e le controindicazioni al trattamento chirurgico
dell’obesità grave sono compiutamente codificate e del tutto condivise.
Per quanto concerne, invece, le specifiche indicazioni ai diversi tipi
di intervento non vi è ancora un generale consenso né una pratica
clinica diffusamente condivisa.
Le indicazioni specifiche ai diversi tipi di intervento, oltre che
basarsi sui risultati registrati in base alla EBM, devono, praticamente,
tenere nel debito conto anche le condizioni specifiche, personali ed
ambientali. Condizioni relative al paziente (età, sesso, sovrappeso,
distribuzione del grasso, composizione corporea, consumo energetico,
complicanze, condizioni morbose, spettanza di vita, qualità della vita,
livello socio-economico-culturale, motivazione e capacità collaborativa,
supporto familiare ed ambientale, distanza geografica dal luogo di
cura), all’intervento (esecuzione tecnica, risultati, complicanze
specifiche, immediate e tardive) ed al chirurgo (capacità tecnica,
cultura ed esperienza generiche e specifiche, struttura, sistema
sanitario).
A prescindere da controindicazioni anatomiche specifiche, dalla
possibilità pratica di seguire o meno un determinato follow-up e da
fallimenti di procedure precedenti, potrebbero individuarsi, in linea di
massima, delle indicazioni elettive per i diversi tipi di intervento.
Una metodica restrittiva, ad esempio, potrebbe essere riservata ai casi
con BMI inferiore, di età meno avanzata, in pazienti con un habitus
favorevole (femmine ginoidi, maschi periferici), con una buona
compliance e con comorbilità assenti, scarse o poco rilevanti.
E’, però, più facile, tutto sommato, indicare le plausibili
controindicazioni alle metodiche restrittive che non le indicazioni in
positivo per ognuna delle metodiche disponibili.
Metodiche restrittive non andrebbero consigliate a pazienti con
ipercolesterolemia grave o diabete mellito, a pazienti con complicanze
gravi in cui la riduzione ponderale è assolutamente indispensabile, a
pazienti di età superiore ai 50 anni in cui è plausibile attendersi un
difficile mutamento delle abitudini alimentari, a pazienti non
collaborativi ed a pazienti con malattia peptica o da reflusso
gastroesofageo.
Di converso, quindi, un intervento malassorbitivo dovrebbe essere più
facilmente consigliabile a pazienti con BMI ed età elevati, a donne con
disposizione androide del grasso, a maschi con adiposità centrale, a
pazienti con scarsa compliance o con disturbi del comportamento
alimentare o, ancora, a pazienti con numerose e serie comorbilità.
E’ pur vero, però, che, oggi, qualunque intervento, purchè effettuato
con le dovute indicazioni, da un chirurgo esperto, in centri multi- ed
interdisciplinari con elevati volumi di attività ed in pazienti
collaborativi, comporta dei risultati buoni, ottimi o eccellenti in una
larghissima percentuale dei casi ed in una misura nettamente superiore
ai trattamenti non chirurgici.
Vale la pena ribadire, però, il concetto che questa chirurgia va
effettuata in centri multi- ed interdisciplinari ad elevati volumi di
attività, che possano offrire al paziente la scelta tra i vari possibili
interventi e che gli possano garantire un ottimale follow-up. L’atto
chirurgico in sè è solo una parte (e, forse, nemmeno la più importante)
del trattamento chirurgico dell’obesità grave. Il trattamento ottimale
non può assolutamente prescindere dalla presenza di un team bariatrico
chirurgico completo, composto da una rete di specialisti dedicati
(chirurghi, anestesisti, psichiatri o psicologi, dietologi o dietisti,
endocrinologi, chirurghi plastici, endoscopisti, ecc.) che, globalmente,
si devono fare carico della corretta indicazione alla terapia
chirurgica, della migliore selezione dell’intervento, della gestione
post-operatoria e precoce, della gestione a lungo termine e del
follow-up.