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premessa
a cura di Pietro Forestieri - Aggiornato al
settembre 2006
La terapia chirurgica dell’obesità grave nasce in
Italia verso la metà degli anni ’70. Nei primi venti anni della storia
della chirurgia bariatrica assistiamo ad un vero e proprio
sconvolgimento culturale. Inizialmente era persino difficile accettare,
da parte di tutta la comunità medica, il concetto stesso che l’obesità
si potesse curare chirurgicamente. La soluzione chirurgica, però, nasce
e via via si afferma perché è l’unica in grado di comportare un notevole
calo ponderale e, soprattutto, di mantenere, per un lunghissimo periodo
di tempo se non per tutta la vita, la massima parte del calo ponderale
ottenuto. Ciò comporta anche un netto miglioramento o addirittura la
scomparsa delle comorbilità, una maggiore spettanza di vita ed una
migliore qualità della vita. Tutto questo, a sua volta, dimezza, di
fatto, gli esorbitanti costi sociali, diretti ed indiretti, della
obesità e delle malattie ad essa correlate. Per tutte queste ragioni, il
trattamento chirurgico dell’obesità grave, agli inizi assai discusso da
molti e rifiutato di principio dai più, è, oggi, diventato una realtà
ampiamente consolidata e condivisa.
Nella seconda metà degli anni ’90 assistiamo ad una vera e propria
svolta epocale. Con il rapido diffondersi della chirurgia laparoscopica
gli interventi per chirurgia bariatrica si moltiplicano a dismisura.
Come spesso accade nelle fasi di rapida, continua e progressiva
espansione, questo moltiplicarsi a dismisura degli interventi di
chirurgia bariatrica, almeno inizialmente, ha comportato, quasi
inevitabilmente e necessariamente, eccessi ed errori di indicazione.
Superata ampiamente questa fase, però, oggi va riconosciuto alla
chirurgia laparoscopica ed al bendaggio gastrico regolabile il
grandissimo merito di aver allargato il campo dei cultori della materia
e di avere accresciuto l’interesse scientifico e mediatico intorno al
pianeta obesità, contribuendo a rispondere, più adeguatamente, alle
attuali accresciute esigenze e richieste.
La chirurgia bariatrica, anche per la notevole estensione del fenomeno
obesità (globesity), è, oggi, la chirurgia in maggiore e più rapida
espansione. La prossima e più stimolante sfida è il trattamento
chirurgico del diabete, attraverso metodiche chirurgiche più o meno
diversificate dalle attuali a seconda che sia associata (diabesity) o
meno l’obesità. Già vi sono, infatti, inconfutabili evidenze,
sperimentali e cliniche, della remissione del diabete, più o meno
immediata e più o meno importante nei vari interventi di chirurgia
bariatrica (bendaggio gastrico regolabile: remissione lenta in circa il
50% dei casi; bypass gastrico: remissione quasi immediata in circa l’85%
dei casi; diversione bilio-pancreatica: remissione quasi immediata in
circa il 98% dei casi).
Nel 2004 vi sono state tre pubblicazioni di enorme importanza sui
benefici a lungo termine della terapia chirurgica dell’obesità nel
ridurre la mortalità e la morbilità, che, è bene ripeterlo, sono
direttamente proporzionali all’incremento del BMI.
Nel lavoro di Christou, paragonando i risultati a lungo termine della
chirurgia e dei pazienti controllo, si osserva nei pazienti operati una
minore incidenza di cancro (2.0 vs 8.49%), una minore incidenza di
accidenti cardiovascolari (4.73 vs 26.69%) ed una minore incidenza di
disturbi endocrinologici (9.47 vs 27.25%), muscoloscheletrici (4,83 vs
11,90%), psichiatrici (4,35 vs 8,20%) e respiratori (2,71 vs 11,36%).
Pur considerando la mortalità operatoria, la mortalità registrata nel
corso dell’osservazione è stata dello 0,68% nel gruppo dei pazienti
operati e del 6,17% nel gruppo dei pazienti non operati.
Benefici analoghi sono riportati nel lavoro di Sjostrom ed in quello di
Buchwald, soprattutto per quanto concerne la cura o il netto
miglioramento delle principali malattie correlate e, quindi, in ultima
analisi l’incremento della quantità di vita ed il netto miglioramento
della qualità di questa.
Quando, quindi, siano rispettate le indicazioni ormai codificate, è
ampiamente dimostrato che la terapia chirurgica dell’obesità ha una sua
ampia giustificazione ed è superiore al trattamento medico nel
mantenimento del calo ponderale ottenuto e nella conseguenziale
scomparsa o riduzione dell’incidenza e della gravità delle comorbilità.